..........................................
	(miejscowość, data)
WNIOSEK
o zezwolenie na wycięcie drzewa lub krzewu
                                                                                                                  Burmistrz Miasta Lubawka
                                                                                                         Plac Wolności 1
                                                                                                                    58-420 Lubawka
Dane  wnioskodawcy:***

Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy	Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy	
	Kraj: .................., województwo: ............, powiat:............,
gmina:  .............., miejscowość: ...... ............., kod pocztowy:  ..................., ulica: ............, numer domu: ..........., numer lokalu: ................, adres do korespondencji (jeżeli różni się od wyżej wymienionego): ...........................
................................................................................................	

Dane  właściciela nieruchomości:

Imię i nazwisko lub nazwa właściciela nieruchomości	Adres zamieszkania lub siedziby właściciela nieruchomości	
	Kraj: ................................................., województwo: ......................................., powiat: ....................................., gmina: ..............................., miejscowość: ..........................., kod pocztowy:  .....-............, ulica: ........................, numer domu: ......, numer lokalu: ...., adres do korespondencji (jeżeli różni się od wyżej wymienionego): ...........................
................................................................................................	

Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, wnoszę o udzielenie zezwolenia na wycięcie drzewa/krzewu** .............................. (nazwa gatunku drzewa lub krzewu), o obwodzie pnia/pni mierzonego na wysokości 130 cm (lub pod koroną drzewa) wynoszącym ........................... cm, rosnącego na terenie działki nr .........., w obrębie ......................., w ................. przy ul. .................................... nr .............., nr księgi wieczystej nieruchomości (KW) ....................................Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew wynosi ............................................. . 
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu** ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Usunięcie drzewa/krzewu** wynika/nie wynika** z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Termin usunięcia drzewa/krzewu**............................................................................................
Informacje dodatkowe: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Załączniki:
1.	Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością/oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego**
2.	Zgoda właściciela nieruchomości****
3.	Rysunek/mapa/wykonany przez uprawnionego projektanta projekt zagospodarowania terenu** - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych
4.	Dokumentacja fotograficzna
5.	Projekt planu nasadzeń zastępczych/przesadzenia drzewa lub krzewu
6.	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach/postanowienie w sprawie  uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 - jeżeli są wymagane
7.	Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora ochrony środowiska wydane w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko - jeżeli jest wymagane
8.	Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające  zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i art. 52 ust. 1 pkt 1,3,7,8,12,13,15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.
9.	Pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej*****
*	Zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu wydaje wójt, burmistrz albo prezydent miasta, a w przypadku, gdy zezwolenie dotyczy usunięcia drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków - wojewódzki konserwator zabytków.
**	Niepotrzebne skreślić
***	Z wnioskiem o usunięcie drzewa lub krzewu może wystąpić właściciel lub użytkownik wieczysty nieruchomości a także jej  posiadacz (za zgodą właściciela)  lub  właściciel urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - jeżeli drzewo lub krzew zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń.
****	Zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana, jeżeli wnioskodawcą jest: użytkownik wieczysty nieruchomości, spółdzielnia mieszkaniowa, wspólnota mieszkaniowa reprezentowana przez zarząd, zarządca nieruchomości stanowiącej własność Skarbu Państwa, posiadacz nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
*****	Jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika. W takim wypadku dane pełnomocnika należy zamieścić w rubryce "Informacje dodatkowe".
                                                                                                ........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
lub pełnomocnika  wnioskodawcy)